* выберите (в дроп даун меню) варианты, соответствующие вашему состоянию
* Вы можете выбрать несколько вариантов ответов
* введите слово Нет, если Вы не испытываете какого-либо нарушения или если затрудняетесь ответить


Анамнез (история болезни)



1 . Общая информация



1.1



1.2


адрес:

1.3


1.4

артериальное давление, АД:

1.5


подвергает ли ваша работа (хобби) следующим факторам:

1.6


1.7


1.8

потребление чистой воды (кофе/чай, соки, супы и безалкогольные напитки не считаются чистой водой)

1.9

стимуляторы (легальные одурманивающие вещества):

1.10


1.11



2. Основные жалобы

2.1

*основная(ые) жалоба(ы) (в порядке важности для Вас):


2.2


2.3




Боль 2.5 (если вы не испытываете болезненных ощущений, пункты 2.5 -2.9 не заполнять)



2.6


2.7


2.8


2.9


2.9



3. История текущего заболевания


3.1

3.2


3.3



3.4


3.5


3.6

медицинские препараты:
перечислите все лекарственные препараты , которые вы используете (по рецепту и без), (на забывайте об ингаляторах, глазных каплях, спреях, мазях, кремах)

3.7


БАДы (витамины, минералы, усилители обмена веществ, таблетки для похудения, настроения, травы, чаи и прочее:)

3.8

Семейная медицинская история
*укажите заболевания (если таковые существовали), которые повлияли на ваших кровных предков:
* отметьте «М» напротив заболевания матери, «О» напротив заболевания отца
* ММ, ОМ - мать матери, отец матери
* МО, ОО - мать отца, отец отца




4.Обзор Систем: систематический опрос состояния различных органов и систем


4.1

4.3


4.4


4.5


4.6


4.7


4.8


4.9


4.10


4.11


4.12

4.13


5. Обзор систем органов чувств



5.1

5.2


5.3


5.4


5.5


5.5



6. Гинекология/акушерство



примечание: * менструальный цикл — это отрезок времени, который начинается в 1-й день кровотечения и продолжается до 1-го дня кровотечения следующего цикла. *, например, если ваш первый день кровотечения начался 1 июня, а следующий день кровотечения начался 22 июня, то ваш менструальный цикл составляет 21 день * нормальным объемом кровотечения считается 30–40 мл, нормальной длительностью цикла считается 28 дней


6.1
менструальный цикл:

6.2

* примечание: легкие, прозрачные выделения без запаха, количество и вязкость которых увеличивается во время овуляции/пубертатного периода и при беременности считается нормальным * просьба, различать кровотечения в середине цикла и красноватые выделения из влагалища, которые часто бывают липкими, имеют запах и возникают нерегулярно

6.2

6.3


6.4

беременность(и) (укажите количество):

6.5


6.6


6.7


6.8